LE   PSICONEVROSI

 

   Il concetto di psiconevrosi, lo si deve alla psicoanalisi, che riconosce il fondamento dei sintomi in un conflitto psichico tra l' "inconscio"  e l' "io cosciente "  Tali sintomi sono un compromesso fra uno o più impulsi rimossi e le forze della personalità dell'individuo che si oppongono all'ingresso di questi impulsi nel pensiero cosciente e nel comportamento ( Brenner, 1973 )
   Sembrano di fondamentale importanza  gli avvenimenti nei primi cinque anni di vita, un eventuale rapporto difficile con la madre può alterare la corretta evoluzione del bambino, bloccandolo ad un certo stadio di questa.  
   L'individuo in tal modo rimane con una personalità disarmonica, poiché un settore del suo psichismo rimane fissato all'infanzia. Spesso nelle età successive, qualora intervenga un fattore scatenante, compare una modalità infantile di comportamento, che è rifiutato dall'io adulto e nel conflitto  si genera la nevrosi. Janet definisce il comportamento nevrotico "inadattato" e "incompleto"

Le psiconevrosi sono malattie caratterizzate da disturbi quantitativi, e non qualitativi, delle attività psichiche, accompagnate da coscienza di malattia (a differenza delle psicosi, in cui si ha coscienza di malattia solo all'inizio)

   Nell' eziopatogenesi  si distinguono :

•  fattori biologici, tra cui quelli ereditari ( si eredita non la malattia ma la predisposizione ) e non ereditari come  gravi malattie, disfunzioni cerebrali e uso di droghe

•  fattori psicoambientali frustranti, come ad esempio l'abbandono della madre, gravi difficoltà scolastiche e d'inserimento sociale, di lavoro, perdita di un familiare, delusioni affettive ecc...

   Probabilmente i fattori psicoambientali intervengono su quelli biologici e se esiste nel soggetto una "debolezza" psicobiologica  può insorgere la nevrosi : infatti si nota che non tutti gli individui che subiscono gli stessi traumi  sviluppano psiconevrosi; si ritiene pertanto che l'etiologia sia multifattoriale, a meno di un'estrema intensità degli uni o degli altri 
   La debolezza, o vulnerabilità psicobiologica può essere ereditata, ma gli studi genetici anche più recenti non hanno ancora fornito una chiara descrizione delle modalità di trasmissione ereditaria di queste malattie, dei geni coinvolti, della loro penetranza ecc ... I ricercatori solo in tempi recenti hanno incominciato a studiare le ragioni originarie del calo delle presunte disfunzioni del metabolismo dei mediatori chimici a livello del Sistema Nervoso Centrale.  Tali  anomalie hanno una base chiaramente eredofamiliare  solo in alcune psicosi.
Alcuni ricercatori avanzano l'ipotesi che la predisposizione ad un alterato effetto e metabolismo dei neurotrasmettitori  possa essere anche acquisita in quanto causata, o aumentata, da esperienze infantili, condizionamento, malnutrizione, situazioni stressanti o altre vicissitudini dello sviluppo o da situazioni ambientali particolarmente sfavorevoli.

   La diagnosi  descrittiva classica si fonda sui sintomi di maggior rilievo e la nosografia distingue cinque forme principali :

•  psiconevrosi nevrastenica       

•  psiconevrosi d'ansia

•  psiconevrosi fobica

•  psiconevrosi ossessiva

•  psiconevrosi isterica

   Accanto a queste cinque forme alcuni autori individuavano e consideravano a sé stante anche la psicosi depressiva.  Il sistema nosografico del DSM-III, III-R e IV ha abolito il termine di nevrosi e considera descrittivamente  le sindromi all'interno di tre gruppi: a) disturbi somatoformi, b) disturbi dissociativi, c ) disturbi d'ansia.  Tratterò brevemente le psiconevrosi della nosografia classica.

 

Psiconevrosi  nevrastenica

   Breard (1869) chiamò neurastenia "quell' impoverimento delle forze nevose con esaurimento, dolori, irritazione e carattere morboso".   Questa sindrome caratterizzata inoltre da disturbi della memoria, della concentrazione e da vari sintomi fisici tra cui impotenza sessuale ecc..

   All' inizio si ha il cosiddetto "malessere psiconevrotico", un quadro aspecifico di malumore, irrequietezza, disappetenza ecc...  Poi insorgono i sintomi classici:

• astenia, come senso generale di stanchezza, spossatezza, spesso con andamento paradosso, più accentuata al mattino e  attenuata durante il giorno, specie dopo qualche attività interessante.
  Il paziente si lamenta di non aver la forza di stare in piedi, di camminare, di  lavorare, nemmeno di poter pensare o ricordare; questo porta alla rinuncia quasi di ogni attività o iniziativa. Egli prova sentimenti di incapacità e inefficienza, ma è anche irritato ed insofferente delle esortazioni ed incoraggiamenti.
  Il paziente valorizza eccessivamente e solo soggettivamente i suoi sintomi; spesso però riesce ad essere efficiente, a reagire, talvolta meglio di altri, di fronte a situazioni esterne improvvise, salvo a ricadere dopo nelle condizioni precedenti. Le attività lavorative hanno una funzione benefica per il il positivo coinvolgimento e distrazione dai problemi.
  

• psichestesie : formicolii, senso di peso, di oppressione ed altri disturbi, quasi costantemente, in varie parti del corpo, che "vagano" da una parte all'altra ( non si tratta quindi di parestesie )
  

• cenestopatie : dolorabilità in "zone vitali", come la testa, il cuore, lo stomaco ...Avverte cefalea (al vertice o all'occipite ), come un senso di fasciatura, o dolore al cuoio capelluto, anche solo a pettinarsi. La luce ed i rumori sono spesso considerati insopportabili e motivo di irritazione e di nervosismo. Lamenta dolori trafittivi in sede precordiale, oppure dolori gastrici che per la loro frequenza fanno sospettare frequentemente un danno organico.
  

• disturbi neurovegetativi : tachicardia, aumento della pressione sanguigna, atonia gastrointestinale, stipsi o meteorismo, inoltre sudorazione, vasodilatazione, scialorrea ...
  

• disturbi sessuali : eiaculazione precoce, impotenza o  frequenti polluzioni, frigidità
  

• disturbi del sonno : difficoltà di addormentamento, o sonno normale considerato non riposante, sonno disturbato con sonnolenza diurna.
  

• ansia ipocondriaca : per i sintomi che avverte, con grande sproporzione tra l'obiettività e la soggettività, il paziente si considera fisicamente malato grave, e secondariamente al suo stato può insorgere uno stato d'ansia libera, una ipocondria o una depressione. Le paure del soggetto con psiconevrosi sono anche proprie di un soggetto "normale" ma non nell'intensità e nella costanza nel tempo.
  
  
  Cause etiopatogenetiche  preparanti sono una caratteristica di personalità di base con iperemotività spiccata (tendenza a preoccuparsi di tutto, specie di quello che riguarda la salute, eccessiva preoccupazione delle variazioni metereologiche, paura del sangue e delle malattie) si tratta di una predisposizione congenita.
  
   Cause scatenanti possono essere organiche, come malattie infettive gravi, intossicazioni, disturbi dell'apparato digerente, o psichiche come un lungo periodo di superlavoro, specie se svolto con tensione, emozioni negative perduranti nel tempo, agenti stressogeni gravi ecc...
  
  

     Il meccanismo innescato è quello della iperemotività di base, che fornisce una carica maggiore  sia delle risposte neurovegetative che endocrine agli stress : queste possono sommarsi e fondersi fino ad avere una risposta continua, che equivale praticamente alla malattia.

Psiconevrosi d'ansia

   Nello schema generale delle psiconevrosi sopra descritto sono possibili numerose variazioni, quando una situazione presenta una prevalenza di sintomi di ansia viene definita psiconevrosi ansiosa.

La psiconevrosi d'ansia è considerata clinicamente come caratterizzata da un fondo duraturo e consistente di instabilità emotiva (stato cronico d'ansia) e da possibili crisi o accessi di angoscia acuta. In essa predomina uno stato di tensione, di incertezza, di attesa apprensiva che pare influenzare complessivamente la vita psichica del paziente. L'esistenza è segnata da un'aspettativa di pericolo, che può tradursi a tratti in vera e propria disperazione.  Il paziente infatti si sente minacciato, incapace di organizzare i propri pensieri, si prospetta negativamente il futuro, paralizzato, perplesso e scoraggiato; appare insicuro, incerto sulle proprie possibilità, rammaricato sul proprio passato e timoroso e dubbioso sul presente. Lo stato ansioso può essere stabile oppure andare incontro ad acutizzazioni di fronte a situazioni emotivamente significative (reazione ansiosa).
Un aspetto di rilievo del quadro clinico è rappresentato, oltre che dagli elementi psichici, dai sintomi somatici.
I sintomi somatici ansiosi possono essere soggettivi oppure obiettivi e possono interessare vari organi e apparati:

-  sintomi cardiaci
-  sintomi dell'apparato digerente
-  sintomi neuromuscolari
-  sintomi sensitivo-sensoriali
-  disturbi del sonno
-  disturbi sessuali
-  irrequietezza psicomotoria

Il DSM-III-R e il DSM-IV abbandonano il termine nevrosi e distinguono fondamentalmente due disturbi d'ansia che riflettono descrittivamente i sintomi della nevrosi d'ansia:

il disturbo da attacchi di panico (DAP o disturbo di panico)

il disturbo d'ansia generalizzato (GAD). (vedi scheda)

Il DAP viene descritto in modo autonomo e correlato all' agorafobia, a cui si rimanda.

Psiconevrosi isterica

L'isteria si può definire come una affezione che si riscontra prevalentemente nel sesso femminile e che si manifesta con espressioni somatiche e psichiche provocate da una causa psicologica inconscia.

Oggi è una forma piuttosto rara, forse per i molti minor tabù e per le maggiori libertà, anche sessuali, che si offrono agli uomini e anche alle donne: questo in base alla ipotesi patogenetica freudiana che la malattia derivasse da una compressione della personalità e degli istinti specie sessuali.
Sono ancora presenti le piccole manifestazioni isteriche, (non le grandi crisi), magari in associazione all'epilessia: si parla di istero-epilessia, o in sovrapposizione a situazioni organiche come cardiopatie o trombosi cerebrale, il che rende più difficile la diagnosi perché una parte della sintomatologia può essere davvero dipendente dal danno organico.
I fenomeni attuali sono molto meno clamorosi e assumono le caratteristiche di una crisi lipotimica (svenimento) in una situazione emotiva rilevante, in presenza di altre persone, con elementi di manipolazione.

La personalità premorbosa è caratterizzata da iperemotività e teatralità, in tutte le manifestazioni affettive, da immaturità o infantilismo psicosessuale ed emozionale, per cui alcune caratteristiche psicologiche adolescenziali persistono nella vita psichica dell’adulto, che non riesce ad acquistare una valida indipendenza affettiva.
Si notano narcisismo, suggestionabilità, dipendenza eccessiva dalla madre, egocentrismo, necessità di sentirsi al centro dell'attenzione, mitomania (facilità alla bugia, per affermarsi con queste) che si accompagnano a ipersensibilità, volubilità e capricciosità.
Le fantasie infantili sono vissute come realtà; desideri e pretese, con richiesta di immediato soddisfacimento dei propri bisogni, sono all’ordine del giorno.

Cause scatenanti possono essere contrarietà impreviste, emozioni, preoccupazioni. . . caratteristica della sindrome è d'intervenire a vantaggio del paziente, il vantaggio può essere immediato o remoto.

L'inizio della sintomatologia si ha spesso nell'adolescenza, e poi la sindrome ha un prolungamento episodico per tutta la vita. Si possono avere: accessi convulsivi, ma rari e solo in presenza di un pubblico e durante la veglia (mai nel sonno, a differenza dell'epilessia). Si tratta di grandi manifestazioni isteriche, oggi molto rare: Il paziente cade a terra con un breve periodo di contrattura muscolare, poi va incontro a una netta agitazione psicomotoria, con movimenti incomposti, contorsioni, grida. .. se trattenuto fa sforzi per liberarsi.... talvolta assume atteggiamenti particolari come l'arco di cerchio (con la colonna in iperestensione tocca terra col vertice e coi calcagni). La durata dell’ accesso è lunga, anche un’ ora, finché c’è il pubblico, non si fa mai male, le sue convulsioni non sono così ritmiche come nell'epilessia (tutti questi sono elementi diagnostici differenziali. La crisi si risolve spesso con rilasciamento muscolare e crisi di pianto.
Si possono avere, anche crisi sincopali non clamorose né teatrali, in tutto simili ad una lipotimia, con pallore e ipotensione arteriosa (non sempre presenti).

- i sintomi somatici : possono essere diversi, ad esempio:

• - astasia-abasia (impossibilità di stare in piedi e di camminare)
• - afonia o mutismo
• - paralisi o contratture muscolari
• - anestesie di varie regioni, con distribuzione a calza, a guanto...,
  tali che non è possibile darne spiegazione organicistica.
• - restringimento del campo visivo, amaurosi.

Non si sa se si abbiano per blocco cosciente o incosciente delle percezioni o psichico: fatto sta che il paziente non ci vede proprio e non si muove proprio, forse perché non partono gli ordini motori. E' possibile anche il fenomeno della
- catatonia, che si può ben differenziare da una simulazione perché il paziente assume delle posizioni che mantiene con una resistenza straordinaria (ad es. posto con la sola tesfa e i piedi su due sedie lontane fra loro ci rimane per molto!).

- i sintomi psichici sono: amnesie, stati confusionali, depressione o euforia, ma praticamente i più vari, sono tutti possibili. La diagnosi si può agevolmente fare basandoci sulle caratteristiche dei sintomi presenti. 

E’ necessario sottolineare che, più modernamente, si ritiene che i sintomi isterici di conversione ed il disturbo isterico di personalità non siano correlati. (Gabbard,1994) Infatti si è notato che le personalità con caratteristiche isteriche possono non manifestare tali sintomi e il tutto rimanere limitato al tratto caratterologico. Inoltre, in intense situazioni emotive, la sintomatologia isterica può comparire in soggetti che non hanno tratti di personalità isterica.

Nel sistema diagnostico e nosografico del DSM-III-R e IV il disturbo isterico di personalità è scomparso ed è stato sostituito dal “disturbo istrionico di personalità”, caratterizzato essenzialmente da una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione e da altri elementi, tra cui ad esempio, l’essere suggestionabili, teatrali e sessualmente seducenti.